6 skyrius. Bendra patirtis

7 iš 16 · ~14 min. skaitymo

Bendri išgyvenimai

GYDYTOJAI SKIRTINGAI PRANEŠA pacientui, kad jis ar ji serga mirtina liga. Kai man buvo atliekamas MRT skubiosios pagalbos skyriuje, rezidentas neurologas, regis, niekaip negalėjo priversti savęs pasakyti man blogą žinią. Vietoj to jis parodė man skenavimo vaizdą MRT monitoriuje ir leido man pačiam padaryti išvadas. Kai praėjus kelioms dienoms po mano operacijos su Diane susitikome su dr. Marshall, jis nesumenkino mano situacijos rimtumo, tačiau skubėjo pabrėžti, ką galima padaryti man padėti, ir pasiūlė suvesti mane su pacientais, kurie buvo ilgalaikiai išgyvenusieji. Kai susitikome su dr. Chamberlain, jis dalykiškai pateikė mums statistiką: medianinis išgyvenamumo laikas buvo mažiau nei metai, tačiau kadangi funkcionavau aukštu lygiu, turėjau gerų šansų išgyventi ilgiau, galbūt aštuoniolika mėnesių. Kai Diane tiesiai jo paklausė, ar yra „žvaigždžių", kurioms sekasi daug geriau nei kitiems, jis išsisuko nuo klausimo, palikdamas mums įspūdį, kad niekas neišgyvena. Su Diane pasijutome tarsi gavę smūgį į galvą.

Mūsų reakcijos į dr. Marshall ir dr. Chamberlain buvo visiškai skirtingos. Abu jie tikėjo, kad mirsiu per dvylika–aštuoniolika mėnesių, greičiausiai anksčiau, tačiau dr. Marshall skubėjo suteikti vilties, o dr. Chamberlain tiesiog pateikė niūrius faktus. Galima ginčytis, kuris požiūris yra geresnis. Pacientai turi teisę į sąžiningą savo situacijos įvertinimą, tačiau pozityvus požiūris, net jei nerealus, suteikia bent šiek tiek laiko, kai paciento neužgožia slegianti jo ar jos ligos tikrovė. Kita vertus, klaidinga viltis greitai bus sudaužyta, ir tai gali sukelti dar didesnę neviltį.

Kiekvienas, susidūręs su gyvybei pavojinga liga, natūraliai ieškos kitų, kurie išgyveno tą pačią ligą. Net kai prognozė yra niūriausia, suradus žmogų, kuris nugalėjo tikimybes, galima tikėtis, kad išgyvenimas yra įmanomas. Galime žinoti, kad mūsų šansai yra mažesni nei vienas iš dešimties ar net vienas iš penkiasdešimties, tačiau kažkas turi būti tas vienas žmogus. Kol neįrodyta priešingai, mūsų gynybiniai mechanizmai skatina mus tikėti, kad mes vis dar turime galimybę, kad galime būti tarp tų nedaugelio laimingųjų.

Vilties spindulėlio radimas, kad ir koks trapus jis būtų, yra ypač svarbus tiems, kuriuos ištiko smegenų navikas. Aukos dažnai yra jaunos ir neturi kitų sveikatos problemų; juos tarsi perkūnas iš giedro dangaus ištinka pats triuškinamiausias smūgis, kokį tik galima įsivaizduoti. Daugelis apie savo navikus sužino staiga, dažnai po epilepsijos priepuolio. Kiti, kaip aš, jaučia, kad kažkas negerai, bet niekada neįtaria, kad kas nors gali būti taip smarkiai blogai. Dažnai juokauju apie pasagos formos randą nuo mano kraniotomijos, nes visa patirtis labai priminė spyrį į galvą.

Smegenys yra svarbiausia kūno dalis, esminis žmogaus egzistencijos pagrindas. Visi pažįstame žmonių, patyrusių smegenų pažeidimą. Nesvarbu, ar dėl traumos, ar dėl ligos, pasekmės dažnai būna pražūtingos. Žinojimas, kad jūsų pačių smegenyse auga navikas, kuris sukels tokią žalą, yra nepakeliama patirtis. Jei būtumėte šuo, pakištumėte uodegą tarp kojų ir inkštumėte.

Bejėgiškumo psichologinis poveikis buvo plačiai tyrinėtas. Kai gyvūnas patiria stiprų stresorių, pavyzdžiui, beveik paskendimo patirtį ar intensyvų elektros šoką, poveikis neapsiriboja tiesioginiu emociniu stresoriaus poveikiu. Vietoj to gali kilti bejėgiškumo modelis, dėl kurio gyvūnas tampa nefunkcionalus. Jis mokosi lėčiau, tampa paklusnesnis kitiems gyvūnams, demonstruoja netinkamas emocines reakcijas ir apskritai atrodo prislėgtas. Atrodo, tarsi teigiami gyvenimo aspektai būtų užgožti stresinio įvykio. Rezultatas – gyvūno psichika atrodo trapi ir gali bet kada sužlugti. Laikas gali sušvelninti daugelį šių reakcijų, kai stresinis įvykis yra pavienė patirtis, tačiau kartotinis stresas sukelia ilgalaikius padarinius, kuriuos sunku įveikti. Norint neutralizuoti šiuos padarinius, gyvūnas turi būti pakartotinai supažindinamas su situacijomis, kuriose jam pavyksta išvengti būsimo streso arba gauti teigiamą atlygį.

Žmonės yra gyvūnai, ir bejėgiškumo dėsniai galioja ir mums. Kai mums pasako, kad netrukus mirsime nuo vėžio – tai itin stresinis įvykis. Gyventi su tokiu lūkesčiu yra dar labiau palaužiantis dalykas. Be šio streso, dauguma smegenų navikų pacientų yra patyrę smegenų pažeidimą, kuris kenkia mūsų gebėjimui funkcionuoti. Mąstome lėčiau ir lengviau pasimetame. Kai kurie iš mūsų kenčia nuo afazijos ir sensomotorinių sutrikimų. Sunku nepasijusti bejėgiam.

Tačiau žmonės turi pranašumą prieš kitus gyvūnus tuo, kad didelė dalis mūsų mokymosi kyla iš kitų stebėjimo. Jei kiti žmonės gali sėkmingai kovoti su gyvybei pavojingu naviku, tai susitvarkymas su mūsų pačių liga yra reali galimybė. Kitaip tariant, galime sekti savo artimųjų pavyzdžiu ir tikėtis, kad ir mums pavyks susidoroti su kitaip nepakeliama problema. Taigi mes ieškome kitų žmonių, sergančių ta pačia liga, ieškodami ilgai išgyvenusiųjų.

Išgyvenusiųjų paieška

Pacientai su pirminiais smegenų navikais (priešingai nei metastaziniais smegenų navikais) yra palyginti reti; tipinis onkologas ar neurologas klinikinėje praktikoje susiduria tik su keliais iš jų. Iki mano diagnozės aš pažinojau tik vieną žmogų su smegenų naviku – UCSD administracijos narį, kuris išgyveno aštuoniolika mėnesių. Net pradėjus gydymą, sutikau nedaug ilgai išgyvenusiųjų; UCSD nebuvo tarp pagrindinių smegenų navikų tyrimų centrų, o glioblastoma sergantys pacientai, kurių rezultatai buvo teigiami, pasitaikydavo labai retai. Laimei, internete radau BrainTmr grupę, kuri suteikė man prieigą prie daugelio skirtingų pacientų ligos istorijų, ne tik tų, kuriuos gydė mano paties gydytojai. Tai padarė didžiulę įtaką mano požiūriui. Pamačiau, kad ilgai išgyvenusiųjų iš tiesų yra. Kai kuriems pacientams gydymas buvo sėkmingas. Žinojau, kad mano paties išgyvenimo šansai buvo menki, tačiau, be statistikos, nebuvo jokio pagrindo manyti, kad mano gydymas negalėtų būti lygiai taip pat sėkmingas.

Pradėjau sekti ligos istorijas, apie kurias buvo pranešama mūsų BrainTmr grupėje. Buvo akivaizdu, kad kai kurie dalyviai agresyviau tyrinėjo kiekvieną įmanomą kelią, galintį vesti prie veiksmingo gydymo. Ypač mane sužavėjo pusė tuzino žmonių, įskaitant dvi tėvų poras, kovojančias padėti savo vaikams išgyventi smegenų kamieno gliomas, podiatrą, bandantį išgelbėti savo svainės gyvybę, ir vokiečių chemiką, bandantį išgelbėti žmoną. Visi jie dažnai dalindavosi informacija apie klinikinius tyrimus, taip pat apie netradicinį gydymą, kurio vengė medicinos bendruomenė. Didelė dalis šios informacijos paskatino mane įtraukti naujus preparatus į savo gydymo režimą. Tačiau tuo metu dar svarbiau buvo jų pavyzdys. Man nereikėjo laukti ir leisti likimui eiti savo keliu. Vien pastangos susidoroti su situacija, net jei ir nesėkmingos, buvo terapinės. Kuo daugiau informacijos galėjau surinkti savo pastangoms paremti, tuo mažiau jaučiausi situacijos prislėgtas.

Šie keturi pacientai galiausiai pasidavė ligai, nors vokiečių chemiko žmona išgyveno ketverius–penkerius metus, o podiatro svainė gyveno beveik aštuonerius metus. Kiekvienu atveju jaučiau gilų liūdesį ir kartu dėkingumą – jie mane daug ko išmokė, ir buvau pasiryžęs panaudoti informaciją, kuria jie dalijosi, savo šansams pagerinti.

Vis geriau susipažindamas su medicinine literatūra apie gliomų gydymą, pradėjau aktyviau dalyvauti BrainTmr grupėje. Atradau keletą tyrimų, apie kuriuos niekas kitas nebuvo girdėjęs. Labiausiai nustebino italų grupės atradimas, kad melatoninas žymiai padidina išgyvenamumo laiką. Buvau priblokštas, kad kažkas tokio nekenksimingo gali turėti tokį didelį poveikį, bet dar labiau nustebau, kad šios šalies gydytojai nebuvo priėmę šių tyrimų rezultatų. Nors tyrimas buvo paskelbtas pagrindiniame onkologiniame žurnale, nė vienas Amerikos neuroonkologijos bendruomenės atstovas, regis, nežinojo apie jo egzistavimą. Taip pat pranešiau apie Indijos tyrimų grupės atliktą tyrimą, kuriame nustatyta, kad gama-linoleno rūgštis, infuzuota tiesiai į naviko loją, sukelia didelį naviko sunaikinimą be pastebimo šalutinio poveikio. Gydytojai Anglijoje naudojo šį vaistą kasos vėžiui gydyti ir tikėjo, kad geriamoji gama-linoleno rūgšties forma gali būti naudinga. Reguliariai perduodavau tokią informaciją grupei.

Pagalba kitiems susidoroti

Tie, kurie dalyvauja BrainTmr grupėje, yra prašomi nurodyti savo diagnozę ir jos datą. Tai leidžia kitiems dalyviams identifikuoti ilgai išgyvenusiuosius ir pasiteirauti apie jų gydymo detales. Kai pasiekiau dvejų metų išgyvenamumo ribą, pradėjau gauti daugybę užklausų, todėl laikiau trumpą savo ligos istorijos santrauką informacijos ieškantiems.

Man kilo mintis, kad kiti ilgai išgyvenusieji tikriausiai gauna panašias užklausas. Paklausiau virtualtrials.com¹ savininko – tai interneto svetainė, kurioje pateikiama informacija apie smegenų navikus ir jų gydymą – ar jis norėtų pridėti skyrių, kuriame ilgai išgyvenusieji galėtų paskelbti savo ligos istorijas. Jis noriai sutiko ir paskatino mus įtraukti kontaktinę informaciją bei nuotraukas, kad mūsų istorijos taptų asmeniškesnės. Šio sumanymo rezultatas buvo staigus man gaunamų žinučių skaičiaus padidėjimas. Dauguma siūlė sveikinimus už tai, kad esu ilgai išgyvenęs, arba dėkojo už įkvepiantį pavyzdį, tačiau keletas prašė mano nuomonės apie įvairias gydymo galimybes. Užklausos ateidavo iš viso pasaulio, įskaitant Norvegiją, Australiją, Airiją, Jordaniją, Angliją, Izraelį, Kanadą ir Peru. Supratau, kad internetas iš esmės sunaikino geografines ribas: žmonės, kurie anksčiau niekada nebūtų užmezgę kontakto, dabar gali tai padaryti per kelias sekundes.

Atsakydamas į šias užklausas, siųsdavau dvidešimties puslapių gydymo galimybių apžvalgą kartu su pažadu pabandyti atsakyti į visus paciento klausimus. Dažnai tai vesdavo prie tolesnių pokalbių telefonu. Jaučiausi nepatogiai vaidindamas medicinos patarėjo vaidmenį, tačiau laikui bėgant, matydamas vis daugiau gydytojų skiriamų gydymo būdų, vis labiau įsitikindavau, kad mano patarimai iš tiesų buvo vertingi. Mažų mažiausiai jie padėdavo neutralizuoti nekritišką daugelio medicininių patarimų, kuriuos laikiau klaidingais, priėmimą.

Užklausų sulaukdavau ir iš pacientų, nepriklausančių BrainTmr grupei, daugiausia draugų draugų. Teigiama, kad tai statistinis faktas, jog bet kuriuos du žmones sieja ne daugiau kaip du–trys bendri pažįstami. Kiekvienas žmogus pažįsta šimtus žmonių, kurių kiekvienas pažįsta šimtus kitų. Ši geometrinė progresija netrukus apima bet kurį asmenį, kurį galėtumėte įvardyti. Taigi tam tikras smegenų naviko pacientas turi draugą, besirūpinantį jo ar jos gerove, ir tas draugas gali būti ir jūsų draugas.

1996 m. gegužę Elgesio analizės asociacijos susitikime susitikau su draugu iš Drake University. Jis buvo išgyvenęs širdies ir plaučių transplantaciją prieš porą metų, ir mes dalijomės savo artimos mirties patirtimis. Po kelių savaičių jis paskambino paklausti, ar sutikčiau pasikalbėti su jo draugu, kurio sūnui ką tik buvo diagnozuotas smegenų navikas. Sūnus turėjo žemo laipsnio oligodendrogliomą, apie kurią žinojau palyginti nedaug. Tačiau žinojau pakankamai, kad patarčiau, pas kuriuos gydytojus kreiptis, ir tikėjausi, kad patarimas buvo naudingas.

Po kelių mėnesių dalyvavau Psichonominės draugijos – eksperimentinių psichologų organizacijos – susitikime St. Louis mieste.

Ten turėjau keletą draugų, visų susijusių su Washington University. Sužinojau, kad vienam jų draugui reumatologui ką tik buvo diagnozuota glioblastoma, ir sutikau susisiekti su jo žmona, siūlydamas bet kokią pagalbą, kokią galiu suteikti. Per ateinančius kelis mėnesius mudu su ja turėjome daugybę pokalbių apie gydymo būdus, kurių jis greičiausiai negautų iš savo onkologo, įskaitant tamoksifenu, Accutane, melatoninu ir gama-linoleno rūgštimi. Jos vyras buvo hospitalizuotas dėl infekcijos, įgytos operacijos metu, ir negalėjo gauti chemoterapijos. Jo žmona vertino mano patarimus, tačiau jo gydytojai nenorėjo taikyti mano siūlomų gydymo būdų. Palaipsniui praradome ryšį, ir iš draugų sužinojau, kad jos vyras netrukus po to mirė.

Be smegenų navikų pacientų, kuriuos man nukreipė draugai, buvau nustebintas, kad siuntimus gavau ir iš savo gydytojų. Mano spindulinės terapijos onkologas dr. Hodgens suvesti mane su San Diego vyru, kuris buvo prikaustitas prie lovos dėl operacijos padarinių. Jis buvo inžinierius pagal išsilavinimą, keliais metais jaunesnis už mane, ir smarkiai prislėgtas. Stengiausi kaip galėdamas jį padrąsinti, paaiškindamas daugybę skirtingų gydymo galimybių ir pateikdamas rašytinį šių gydymo būdų aprašymą bei vertinimą. Man pavyko pakelti jo dvasią, tačiau žinojau, kad jo situacija buvo daug blogesnė nei bet kada buvo mano, ir nepavydėjau jam laukiančių sunkumų.

Labiausiai mane nustebinęs siuntimas buvo iš mano neurochirurgo dr. Larry Marshall. Jo pusbrolis Chris gyveno Aliaskoje, ir jam ką tik buvo diagnozuota glioblastoma. Dr. Marshall paprašė manęs suteikti bet kokią informaciją apie netradicinį gydymą. Kai susisiekiau su Chris, sužinojau, kad jis kentė nuo afazijos dėl operacijos ir buvo siaubingai prislėgtas. Jis norėjo, kad didžiąją dalį bendravimo tvarkytų jo žmona Barbara. Pirmiausia pasiūliau jiems vykti už Aliaskos ribų geresniam mediciniam patarimui gauti, nes jų gydytojas rekomendavo visos galvos švitinimą – procedūrą, kuri kaip standartinis gydymas buvo atmesta prieš daugelį metų. Paskatinau Barbarą susisiekti su dr. Jay Loeffler iš Harvard – vienu iš pirmaujančių spindulinės terapijos onkologų šalyje. Dr. Loeffler sutiko su mano vertinimu, pakomentuodamas: „Taip nebedaroma net trečiojo pasaulio šalyse."

Taip pat paskatinau juos taikyti „kokteilinio" gydymo metodą, įskaitant ne tik tamoksifenu, Accutane ir melatoninu, bet ir talidomidu, kuris neseniai tapo prieinamas. Netrukus po šio pokalbio jie nuvyko į UCSF gauti tolesnių gydymo rekomendacijų. Gydytojas patarė Chris atlikti antrą operaciją, kuri, deja, dar labiau sustiprino jo afaziją. Ji taip pat sukėlė meningitą, kuris atidėjo jo gydymą. Vėliau, kai Chris pasveiko, UCSF kategoriškai atsisakė bendradarbiauti taikant kokteilinį metodą. Vietoj to gydytojai įtikino juos dalyvauti klinikiniame tyrime su nauju chemoterapiniu vaistu temozolomidu (Temodar), kuris rodė pažadą būti pažanga, palyginti su kitomis chemoterapijos formomis.

Aš atidžiai sekiau šio vaisto kūrimą. Eksperimentai su žiurkėmis parodė, kad temozolomidas kartu su BCNU sukelia sinerginį efektą,³ tačiau klinikiniai tyrimai, naudojant vien temozolomidą, buvo šiek tiek nuviliantys. Vaistas sukeldavo aukštą pradinį atsaką, palyginti su kitais chemoterapiniais preparatais, tačiau šis atsakas būdavo trumpalaikis ir turėjo nedidelį poveikį bendram išgyvenamumo laikui.⁴ Kita vertus, keli BrainTmr grupės nariai naudojo šį vaistą su tam tikra sėkme, todėl buvau nusistatęs dviprasmiškai.

Chris ir Barbara buvo įtikinti dalyvauti tyrime, kuriame temozolomidas buvo naudojamas kaip vienintelis preparatas, ir jie atsisakė kokteilinio metodo. Po kelių mėnesių Barbara paskambino ir pasakė, kad gydymas nepavyko ir UCSF rekomendavo tolesnio gydymo netaikyti. Jie patarė jai pasirūpinti hospiso priežiūra. Chris netrukus po to mirė.

Šie atvejai buvo tik dalis mano gautų užklausų. Beveik visi žmonės, kuriems patariau, iš pradžių buvo imlūs mano idėjoms apie tai, kaip reikėtų kovoti su liga, tačiau dauguma galiausiai pasidavė savo gydytojų patarimams, kurie rekomendavo arba standartinį gydymą, arba naują chemoterapijos tyrimą. Tačiau buvo ir išimčių. Viena jų – kolegos profesoriaus iš UCSD žmona. Iškart po jos diagnozės gavau užklausas iš pusės tuzino su universitetu susijusių žmonių, ar galiu kuo nors padėti. Greitai užmezgiau ryšį su pora, aprašydamas jiems savo gydymą ir jo pagrindžiančią filosofiją. Jie buvo labai imlūs, iš dalies todėl, kad į mūsų bendravimą įsitraukė jų sūnus. Alex, Harvard bakalauro studentas, devyniolikos metų, regis, turėjo daugiau sveiko proto nei dauguma gydytojų, su kuriais buvau bendravęs. Jis iškart suprato kokteilinio gydymo metodo reikšmę ir ėmėsi pats tyrinėti medicininę literatūrą, šiek tiek mano vadovaujamas. Tai tapo svarbu, kai šeima pradėjo lankytis smegenų navikų centruose. Alex griežtai klausinėjo gydytojus apie jų siūlomus gydymo režimus, o jo tėvas glostydavo pažeistas savimeilas. Galbūt dėl šio „blogas policininkas – geras policininkas" scenarijaus gydytojai tapo imlesni kokteiliniam metodui, nors nė vienas iš tiesų nesutiko jo taikyti. Galiausiai šeima nusprendė šį metodą vykdyti pati, pasitelkdama vietinį onkologą, kuris buvo linkęs bandyti nestandartinius gydymo būdus.

Iš jų patirties sužinojau, kad protingi ir gerai informuoti pacientai gali formuoti savo gydymą, tačiau tik sunkiai. Gydytojai gerbia žinančius žmones, kurie kvestionuoja jų išankstines nuostatas, tačiau vis tiek nenoriai peržengia standartinių gydymo būdų ribas. Net kai pacientas pateikia svarių argumentų siekti kažko naujo ir perspektyvaus, reikia nepaprastai daug atkaklumo ir ryžto, kad gautum būtiną bendradarbiavimą. Ir net pačios aršiausios pastangos nebūtinai baigiasi sėkmingai. Profesoriaus žmonos atveju kilo daugybė komplikacijų, kurios neleido visiškai įgyvendinti gydymo plano, ir nė vienas iš naudotų preparatų nesuteikė naudingo poveikio. Liūdna, bet ji išgyveno tik šiek tiek ilgiau nei tipinį vienerių metų laikotarpį. Bijojau, kad taip ir bus, nes jos navikas toliau augo per visą spindulinę terapiją, o tai yra vienas blogiausių prognozinių rodiklių. Glioblastomos navikai, kaip ir visos vėžio formos, skiriasi savo agresyvumu, ir kai kurie tiesiog nereaguoja į jokį gydymą.

Daugumai pacientų, kuriems patariu, egzistuoja konfliktas tarp gydytojo ištikimybės standartiniam gydymui ir paciento noro gauti geriausią gydymą, pagrįstą naujausiomis mokslinėmis žiniomis. Tik patys protingiausi ir ryžtingiausi pacientai sugeba įtikinti savo gydytojus išbandyti vaistų kokteilinį metodą. Ironiška, kad prestižiniausi smegenų navikų centrai, kur onkologai tariamai geriausiai informuoti apie pažangiausias naujoves, dažnai labiausiai priešinasi nekonvenciniam gydymui. Jų rekomendacijos, atrodo, apsiriboja dviem kategorijomis: standartiniu pirmos linijos gydymu (taikliai apibūdinamu kaip „pjauk, švitink ir nuodyk") ir dalyvavimu klinikiniuose tyrimuose, kuriuos jie patys vykdo (paprastai tiriant chemoterapinių vaistų, tirtų su kitomis vėžio formomis, poveikį). Aš darau viską, ką galiu, kad suteikčiau pacientams ginkluotę, reikalingą kvestionuoti ir, tikiuosi, atsispirti šiems autoritetingiems gydymo nurodymams.

Pagal paskutinį skaičiavimą esu patarėjęs daugiau nei dviem šimtams pacientų – arba, dar dažniau, jų artimiesiems, veikiantiems jų vardu. Tarp jų buvo sėkmingas advokatas iš Melbourne, Australija, inžinierius iš Minneapolis, mano tetos kunigas ir advokato iš Los Angeles, dirbusio gero draugo firmoje, žmona. Iš jų visų kažko išmokau, ypač apie tai, kaip protingi žmonės susidoroja su sunkia situacija ir kaip medicinos bendruomenė reaguoja į iššūkius savo ortodoksijai. Gauti geriausią įmanomą priežiūrą nėra paprastas dalykas. Dažnai reikia tiek pat energijos kovoti su medicinos establišmento pasipriešinimu, kiek ir su pačia liga. Tai energija, kurios smegenų naviko pacientas negali sau leisti švaistyti be reikalo. Pacientams nepakankamai tarnauja šiuo metu prieinami standartiniai gydymo būdai, tačiau norint juos peržengti, pacientai turi tapti informuoti apie savo medicininę būklę ir prisiimti aktyvų vaidmenį priimant sprendimus. Medicinos bendruomenė daro viską, kad atgrasytų pacientus nuo aktyvaus vaidmens, ir tik tie, kurie pasižymi išskirtiniu ryžtu, sugeba gauti gydymą, kuris, jų manymu, geriausiai atitinka jų interesus.