Įvadas

1 iš 19 · ~6 min. skaitymo

Nuo tada, kai 1995 m., būdamas 50 metų, pats gavau glioblastomos (GBM) diagnozę, skyriau nemažai laiko gydymo galimybių tyrimams, o toliau pateikiama diskusija apibendrina tai, ką sužinojau. Didžioji dalis informacijos yra iš medicinos žurnalų ir pagrindinių vėžio konferencijų medžiagos. Dalį informacijos į įvairias internetines smegenų navikų pacientų paramos grupes pateikė kiti žmonės, ir aš ją patikrinau, o dalis gauta tiesiogiai bendraujant su įvairiais gydytojais, vykdančiais aprašomus gydymo būdus. Nuorodos pateikiamos pabaigoje tiems, kurie norėtų, kad jų gydytojai rimtai vertintų šią informaciją. Nors ši diskusija visų pirma skirta aprašyti naujų gydymo galimybių raidą, ją motyvuoja mano įsitikinimas, kad vieno vaisto gydymo protokolai vargu ar bus sėkmingi, ir pacientams geriausiai padedama, kai jie naudoja kelis gydymo būdus ir eina toliau nei „sertifikuoti" gydymo metodai, kurie pernelyg dažnai yra vienintelės siūlomos gydymo galimybės.

Išsamesnį mano gydymo filosofijos aprašymą ir jos priežastis galima rasti mano (2002 m.) knygoje Surviving "Terminal" Cancer: Clinical Trials, Drug Cocktails, and Other Treatments Your Doctor Won't Tell You About.

Šiuo metu ji prieinama tik Amazon.com, kur (atsidaro naujame lange) taip pat galima rasti knygos atsiliepimų.

Kai pradėjau ieškoti veiksmingų gydymo būdų, turimos galimybės siūlė mažai vilties išgyventi su mano diagnoze. Standartinis gydymas apėmė operaciją, spindulinę terapiją ir nitrozokarbamido chemoterapiją – arba vien BCNU, arba CCNU kartu su prokarbazinu ir vinkristinu (vadinamą PCV kombinaciją). Nors šis gydymas padėjo nedidelei daliai žmonių, jo 5 metų išgyvenamumo rodiklis buvo tik 25 %. Medianinis išgyvenamumas buvo maždaug metai – tai 2–3 mėnesiais ilgiau nei pacientams, gaunantiems vien spindulinę terapiją be chemoterapijos. Laimei, kaip bus aptarta kitame skirsnyje, per pastaruosius dešimt metų atsirado naujas standartinis gydymas naujai diagnozuotiems pacientams: spindulinės terapijos derinys su nauju chemoterapijos vaistu – temozolomidu (prekinis pavadinimas Temodar JAV ir Temodal likusiame pasaulyje). Nors šis naujas standartas, atrodo, duoda pastebimą pagerėjimą, palyginti su ankstesniais gydymo būdais, jis vis dar toli gražu nėra veiksmingas didžiajai daugumai pacientų.

Taip pat dabar prieinami trys kiti gydymo būdai, turintys FDA patvirtinimą navikams, kurie atsinaujino arba progresavo po pradinio gydymo: Gliadel, Avastin ir elektrinio lauko terapija, pavadinta Optune (anksčiau žinoma kaip NovoTTF). Visi jie laikomi standartiniu gydymu recidyviniams navikams (tai svarbu draudimo tikslais) ir teisėtai gali būti naudojami ir naujai diagnozuotiems pacientams. Kiekvienas bus aptartas toliau šiame straipsnyje.

Aprašomam gydymo požiūriui būdingos trys bendros prielaidos. Pirmoji pasiskolinta iš gydymo metodo, susiformavusio AIDS gydyme. Ir virusai, ir vėžinės ląstelės turi nestabilias genetines struktūras, linkusias mutuoti. Tai reiškia, kad evoliucijos dinamika sukurs naujas formas, atsparias bet kokiam gydymui. Tačiau jei vienu metu taikomi keli skirtingi gydymo būdai (o ne nuosekliai, kas būdinga įprastai praktikai), bet kuri mutacija turi mažesnę tikimybę būti sėkminga. Neseniai buvo sukurtas matematinis modelis, įkūnijantis šias prielaidas, ir parodyta, kad jis aprašo melanomos navikų augimo tendencijas (1).

Antroji prielaida yra ta, kad visų rūšių vėžio gydymas yra tikimybinis savo poveikiu. Nė vienas gydymo būdas neveikia visiems, iš dalies todėl, kad bet kuri vėžio diagnozė yra skirtingų genetinių defektų derinys, kurie skirtingai reaguoja į bet kurį gydymo vaistą. Tai ypač pasakytina apie glioblastomas, kurioms būdingas daugybinis genetinių anomalijų kiekis, labai skirtingas tarp individų ir kartais net to paties individo tame pačiame navike. Dėl to dažnai bet kuris „veiksmingas" gydymo vaistas padeda tik mažumai pacientų, dažnai 10–35 % ribose, tačiau mažai ką arba nieko neduoda daugumai. Rezultatas – veiksmingo gydymo radimo tikimybė didėja, kuo daugiau skirtingų gydymo vaistų naudojama. Tikimybiniai efektai gali ir iš tiesų sumuojasi.

Svarbi GBM navikų genetinės įvairovės implikacija yra ta, kad atskirai pateikiamų gydymo vaistų tyrimai dažnai žlunga ne todėl, kad jiems trūksta veiksmingumo, o todėl, kad jie nukreipti tik į vieną ar kartais du augimo kelius, paliekant kitus augimo kelius, kurie gali būti suaktyvinti naviko augimui palaikyti. Taigi, net klinikinių tyrimų lygmeniu, atskirų gydymo vaistų tyrimas izoliuotai gali būti klaidinanti strategija. Vaistas, kuris izoliuotai nepadeda, iš tiesų gali būti veiksmingas, kai derinamas su kitais vaistais, nukreiptais į papildomus alternatyvius augimo kelius.

Trečiasis bendras principas yra tas, kad bet koks sėkmingas gydymas turi būti sisteminio pobūdžio, nes neįmanoma nustatyti visų naviko plitimo į normalų audinį. Be to, vėžinės ląstelės paprastai aptinkamos smegenų vietose, nutolusiose nuo pagrindinio naviko, o tai rodo, kad metastazės smegenyse gali atsirasti, nors didžioji dauguma navikų atkryčių yra pirminio naviko vietos ribose arba šalia jos. Lokalizuotas gydymas, pavyzdžiui, radiochirurgija, gali būti naudingas laiko atžvilgiu, tačiau mažai tikėtina, kad jis užtikrins pasveikimą, išskyrus atvejus, kai navikas aptinkamas anksti ir yra labai mažas. Net jei lokalizuotas gydymas sunaikina 99 % naviko, mažas likusio naviko kiekis plėsis geometrine progresija ir galiausiai sukels reikšmingų klinikinių problemų.

Iki imunologinio gydymo atsiradimo vos prieš kelerius metus, kuris bus aptartas vėlesniame skirsnyje, vienintelis prieinamas sisteminis gydymas buvo citotoksinė chemoterapija, kuri istoriškai buvo neveiksminga, išskyrus nedidelę dalį pacientų. Todėl svarbus klausimas yra, ar galima padaryti chemoterapiją žymiai veiksmingesnę nei ji paprastai būna. Vaistai, palengvinantys arba sustiprinantys jos poveikį, yra itin svarbūs. Kaip bus matyti, nemažai senesnių vaistų, sukurtų kitiems tikslams, laboratoriniais tyrimais parodė veiksmingumą prieš vėžį, dažnai su minimaliu toksiškumu. Šių gydymo būdų prieinamumas suteikia galimybę, kad tam tikra šių naujų vaistų kombinacija gali užtikrinti veiksmingą gydymą, pagrįstą keliais skirtingais nepriklausomais principais. Taigi, AIDS tipo kombinuotas požiūris dabar yra reali galimybė, kurios nebūtų buvę prieš penkiolika metų. Kadangi daugelis šių palyginti netoksiškų naujų vaistų buvo sukurti kitiems tikslams nei vėžys arba kitoms vėžio rūšims, jų naudojimas glioblastomų gydymui yra „ne pagal paskirtį", todėl daugelis onkologų dvejojo juos skirti. Taigi patys pacientai turi susipažinti su šiais naujais vaistais ir turimais įrodymais apie jų klinikinį veiksmingumą. Yra tikėtina, nors jokiu būdu neįrodyta, kad tam tikra šių naujai perprofiluotų vaistų kombinacija siūlo geriausią išgyvenimo galimybę.

Pacientai gali arba negali sužinoti apie gydymo būdus, kurie bus aprašyti, iš savo gydytojų. Norint suprasti kodėl, svarbu suprasti, kaip institucionalizuota amerikiečių medicina. Daugumai medicininių problemų yra priimtas standartas, koks yra geriausias turimas gydymas. Idealiu atveju tokie gydymo būdai grindžiami III fazės klinikiniais tyrimais, kuriuose pacientai atsitiktinai priskiriami gauti naują gydymą arba tam tikrą kontrolinę sąlygą. Gydymo būdai, tirti tik nerandomizuotuose II fazės klinikiniuose tyrimuose, retai bus siūlomi kaip gydymo galimybė, net jei priimtas „geriausias turimas gydymas" paprastai yra neveiksmingas. Vietoj to pacientai skatinami dalyvauti klinikiniuose tyrimuose. Šio požiūrio problema ta, kad dauguma medicinos centrų siūlo mažai galimybių individualiam pacientui. Taigi, nors tam tikras naujo gydymo tyrimas gali atrodyti labai perspektyvus, pacientai gali dalyvauti tik tuo atveju, jei tas tyrimas siūlomas jų medicinos įstaigoje. Dar problemiškiau yra tai, kad klinikiniai tyrimai su naujais gydymo vaistais beveik visada iš pradžių tiria tą vaistą izoliuotai, paprastai su pacientais, turinčiais recidyvinius navikus ir blogiausias prognozes. Naujai diagnozuotiems pacientams tai yra, geriausiu atveju, paskutinė išeitis. Vietoj to reikia prieigos prie perspektyviausių naujų gydymo būdų, optimaliais deriniais, pradinės diagnozės metu.

Tolesnėje diskusijoje svarbu skirti gydymo galimybes pradinės diagnozės metu nuo tų, kai navikas arba nereagavo į pradinį gydymą, arba reagavo tam tikrą laiką ir po to atsinaujino. Dviem situacijoms dažnai naudojami skirtingi gydymo veiksmingumo matai, todėl kartais gydymo informaciją, gautą viename kontekste, sunku pritaikyti kitame. Recidyvinio naviko situaciją taip pat komplikuoja tai, kad atsparumas pradiniam gydymui gali arba negali apimti naujų gydymo būdų, skiriamų atkryčio metu.